??10月初,，《健聞咨詢》發(fā)布《我國住院率破20%大關，多地醫(yī)保局警覺,，“愛住院”是真實需求,，還是被誘導的？》一文后,，引發(fā)行業(yè)內(nèi)外的廣泛討論,。

此后，醫(yī)保部門,、醫(yī)院與衛(wèi)健部門三方的討論從未停歇,，隨著討論增多，各方發(fā)現(xiàn)：若解高住院率之困,，“低標準入院”（下稱“低標入院”）是繞不開的一道坎,。

作為醫(yī)保基金監(jiān)管方,，遏制高住院率，醫(yī)保部門的動力自然最強,，甚至有地方醫(yī)保局針對這一問題成立了專班,。但一旦實操，各地的醫(yī)保部門卻立刻犯難,，判定“低標入院”的界限如何劃,，仍是一片模糊的地帶,。

各地醫(yī)保部門的苦楚在于，雖然問題就擺在眼前,，對于低標入院的監(jiān)管,，他們卻難以從“定性”，邁向“定量”管理,。

而醫(yī)院一端的敘事,，關乎生存，更為“現(xiàn)實”,。

有不少醫(yī)生向《健聞咨詢》表達,，他們的醫(yī)院在支付方式改革壓力下，正試圖通過降低入院標準來降低次均費用,，但縮減的流水,，又迫使醫(yī)院要做更大的服務量才能保住收入。

“一增一減”成了一種“上有政策,，下有對策”的生存應變,，這種欲望同床位擴張帶來的需求，一同把住院率數(shù)度拉向高處,。

這種行為直指醫(yī)療機構的欲望和支付方式改革的缺陷,，最終形成了一種微妙的局面：大家都知道問題存在，但低標入院卻成了摸不到,、也堵不住的漏洞,。

低倍率病例增多，低標入院盛行

王偉是一位沿海城市市醫(yī)保局的工作人員,，他觀察了幾年住院率增長的異常,，到今年他所在的省會城市，住院率已突破30%,。

2024年年初,，當?shù)蒯t(yī)保局和當?shù)氐乃腥揍t(yī)院進行了一次關于DRG數(shù)據(jù)的交流。他們隨即發(fā)現(xiàn),，多家醫(yī)院的低倍率病例占比達到了4成以上,。王偉說，“我們一家醫(yī)院,、一家醫(yī)院進行交流,，卻發(fā)現(xiàn)哪怕是三級醫(yī)院，低倍率病例數(shù)占比居然都達到了40%以上,。”

在他看來,，低倍率病例的增多，就是低標入院的有力證據(jù),。

所謂低倍率病例,，就是指在DRG/DIP醫(yī)保支付方式中,，患者實際產(chǎn)生的住院費用，低于所入病種支付標準的病例,。大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保局,，通常把僅花費了所入病種支付標準20%~40%的病例，稱為低倍率病例,。

王偉直言,，“這是很不好的現(xiàn)象，說明醫(yī)院收住院的很多病人,，都是輕病例,、輕病人，在當前的DRG改革中應引起高重視,。”王偉所在的醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)低倍率病例較多后,，今年開始陸續(xù)調(diào)整醫(yī)保對醫(yī)院的部分指標，希望能引導醫(yī)院把一些輕病人轉移到門診去,，提高日間病房的利用,，醫(yī)保部門在政策方面也落實門診病種結算等。

“我們希望把胃腸鏡,、息肉這些本就不該住院的情況,，要把它從住院那部分里請出去。”王偉說,。

王偉所遇并非個例,。

一位資深學者也向《健聞咨詢》分享了一組數(shù)據(jù)——2024年1~5月，國內(nèi)某一線城市披露的相關醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示,，該市多家三甲醫(yī)院都出現(xiàn)了“出院病人數(shù)增加,、CMI值降低、出院患者中手術治療下降”的現(xiàn)象,。

該學者提示,，“出院患者中，手術治療占比下降”需要格外引起重視,。按照對醫(yī)療資源高效利用的原則,，非外科病人、非急性期的內(nèi)科病人應首選在門診解決,。但目前,，多地出院病人增加和CMI值降低的兩組數(shù)據(jù)，已經(jīng)可以有力佐證低標入院的情況正在公立醫(yī)院內(nèi)頻繁發(fā)生,。

他進一步直言,，低標入院的所致因素并不難解，“床位的供給拉動了床位需求，不該住院的人住院了,，這就是低標入院的直接原理。”

華北地區(qū),，一位地級市的醫(yī)保局局長陳帆,，對上述學者所言的感受非常具體。

在陳帆的日常工作中,，2023年起,，市里的住院率就有了巨大增長，問題集中爆發(fā)于“去年和今年”,。

他發(fā)現(xiàn)有三個無法忽視的因素：第一,，自2023年開始正式實行DIP支付方式改革后，當?shù)蒯t(yī)院普遍有種“多收個病號,，就多掙些工分”的想法,，小病號住院不斷；第二,，當?shù)囟嗉裔t(yī)院在近幾年陸續(xù)完成二次擴張,，病床增加后，醫(yī)院拉病號住院的欲望變強,；第三,，在當?shù)兀块T對院長的考核中一個非常重要的指標是“當年醫(yī)院的現(xiàn)金流水,、收入總金額”,，院長的考核壓力大，也會默許拉高住院率,。

“醫(yī)院總覺得醫(yī)?；鹗侨≈槐M、用之不竭的,，我后來告訴他們,，這是對醫(yī)保基金的一個誤判,。”陳帆感到無奈,。

而那些“過去不用住院、現(xiàn)在可以住院的小病號”,，正是被醫(yī)院“爭奪”的主要住院增量,。陳帆觀察到，“導致住院率突然大幅增長的這些病號,，多數(shù)都是不應當增長的低標入院,。”

極難監(jiān)管的低標入院

在拉不住的住院率上漲和醫(yī)保基金緊平衡的雙重壓力下，焦慮的陳帆開始尋找解決方案,。

2023年,，陳帆發(fā)現(xiàn)住院率顯著漲高后，就向省醫(yī)保局打了報告,，希望能在市醫(yī)保局里成立工作專班應對此事,。到了今年年初，專班終于獲批成立,。

降低住院率的辦法有很多,，但把“不用住院的小病號”拉出來，顯然是個最容易解決的突破點,。

于是,，擺在陳帆面前的第一個問題就是：怎么先把低標入院的病人挑選出來？如何定義“低標入院”,？

給“低標入院”劃一個標準,，幾乎稱得上困難。陳帆解釋,，“全國對低標入院目前沒有統(tǒng)一規(guī)定,，比如同一個病種，對縣級醫(yī)院而言,，病人花費3000元以下才算是低標入院,；對市級醫(yī)院而言，可能5000元以下就算低標入院,。”陳帆和同事只好探索“低標入院”的閾值,，試圖找出一些常見的低標病種，定下規(guī)則,，而這是個相當繁瑣艱辛的工作目標,。

陳帆向《健聞咨詢》透露了目前梳理出的、待執(zhí)行的幾條簡易規(guī)則：在一個病例的總費用里,，如果藥占比大于80%,，就算做低標入院的病例；或者在病例總費用里,，檢查費用占到80%,，也會觸發(fā)低標入院。

陳帆的此番困惑也不獨有,，低標入院存在監(jiān)管的難題,，橫亙在很多地方醫(yī)保局的面前。

一位沿海某省的前醫(yī)保局官員表示,，“大家都知道存在低標入院,、分解住院,，但沒有證據(jù)，醫(yī)院也不可能承認,。醫(yī)療行為是綜合,、復雜的行為，很難用數(shù)據(jù)進行簡單分析,。”

王靜是一位醫(yī)保數(shù)據(jù)方面的分析師,，她曾為多家醫(yī)院提供醫(yī)保咨詢服務。王靜試圖通過舉例向《健聞咨詢》表達“低標入院”在現(xiàn)實操作中,，很難尋找，更難監(jiān)管,。

她說,，比如外科常見的疾病闌尾炎，可以開藥保守治療,，也可以手術治療,，其邊界并不清晰。比如兩位癥狀相似的輕癥闌尾炎患者,，向兩位不同的醫(yī)生咨詢治療方案,，可能就會得到不同的結果，一位入院成為住院率上的一個分子,，一位沒有入院僅在門診治療,。“醫(yī)生可以解釋稱自己判斷患者病情就應該手術，或者患者強烈要求開刀手術,。”王靜表示,，也不能斷言醫(yī)生這樣判斷沒有道理。

什么叫合理診療,？什么叫過度診療,？這其間沒有一個標準明晰的邊界。

王靜說,，這就是各地醫(yī)保局對低標入院管理的無奈——地方醫(yī)保局很難區(qū)分其到底是主觀騙保,，還是客觀判斷失誤。“像掛床是實打實的騙保,，但低標入院,，很難說是完全故意。”

因此,，對多地醫(yī)保局來說,，低標入院究竟算騙保，還是操作不當造成的醫(yī)?；鹄速M,？這又是一片模糊地帶。

不過，值得注意的是,，有地方醫(yī)保局想過其他的監(jiān)管辦法——利用DRG/DIP執(zhí)行的數(shù)據(jù),，把“低倍率病例”就視為低標入院，以此進行監(jiān)管,。

可是地方醫(yī)保局也發(fā)現(xiàn),，單一取信“低倍率病例”的數(shù)據(jù)時，實操中也很容易出錯,。

比如,，有“低病率病例”會受帶藥入院患者的影響，不能如實反映低標入院的情況,。

“我去過的每家醫(yī)院都能看到,，有患者因為外配處方而成為了‘低倍率病例’，尤其是化療患者,。”王靜表示,，一些醫(yī)院受制于藥占比、藥品數(shù)量等考核,，沒有將部分高值抗癌藥引入醫(yī)院,，而是通過處方外配從雙通道藥房開藥，這樣“醫(yī)生以為能夠規(guī)避一種考核”,，但沒想到落入了DRG,、DIP考核的窠臼，“如果這樣的病人被算做是低倍率病例,，那后面這些醫(yī)生也不知道如何用上這些高值藥品了,。”王靜直言其中的倫理困境。

一位學者描述一個理想狀態(tài)下,，如何用數(shù)據(jù)監(jiān)管低標入院的方法——

首先要確定低標入院的邊界,，比如對于某地區(qū)的心內(nèi)科而言，有哪些指征的患者屬于正常入院,，哪些患者屬于低標入院,。確定好范疇后，從大量樣本找到這些低標入院的患者,，計算占比,，得到低標入院率。再和歷史數(shù)據(jù)中的低標入院率進行對比,。如果發(fā)現(xiàn)確實存在低標入院率增多的情況,，“這才能說低標入院的風險在增加”。

但該學者指出,，這種關于低標入院的研究往往只能局限于某地市,、或者某科室的微觀視角,，無法得出全國普遍存在低標入院的結果，“但醫(yī)保政策又需要從宏觀角度引導,。”其間落差也導致關于低標入院的治理,，往往只能停留在口頭上。

對地方醫(yī)保局來說,，實操的手如何扼住住院率的上漲,，如何驅趕“小病號”住院？依舊很難,。

醫(yī)院：難打破的墻,，保流水的沖動

深入到醫(yī)院內(nèi)部，面對低標入院的問題,，“圍墻內(nèi)外”的人都發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院里有一堵堵很難打破的墻。

因為如果低標入院的情況過多,，會影響醫(yī)院的CMI值等方面的考核，因此,，不少醫(yī)院也會對低標入院的情況進行自查,。

作為咨詢師，王靜在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)反映出低標入院等問題時,，會直接向醫(yī)院的醫(yī)保辦提出,。

“但大部分醫(yī)保辦主任并不重視。”王靜說,，住院標準這樣的專業(yè)問題不只牽扯到醫(yī)院的醫(yī)保辦,，還有臨床科室、醫(yī)務處等,，“醫(yī)保辦也要看其他部門的‘臉色’,，一旦醫(yī)務處跳腳，不管是被冤枉受委屈,，還是被戳中了痛處,，醫(yī)保辦通常會快速息事寧人。”

“圍墻外的人看到的是數(shù)據(jù)有問題,，但醫(yī)院內(nèi)部人想到的是數(shù)據(jù)背后的人,。我告訴醫(yī)院存在低標入院，但他們可能滿腦子想的是‘臨床的王主任,、李主任那邊我沒辦法交代’,。”王靜補充說道。

醫(yī)院也可以依賴的智能化審核平臺,，但實操中,，建設情況也不如人意,。

因為每家醫(yī)院對智能化審核的需求不一樣，審核平臺也很難做到標準化,，“比如有的醫(yī)院存在低標入院這一情況,，就會提出要新增一條規(guī)則——某個科室、某個病種住院低于多少天要預警,。”王靜說,。

在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦之所以“不敢”強硬干預指出低標入院的情形,，其中還有另一個隱秘的原因——醫(yī)院天然有“保流水的沖動”,。

對此，前文所提及的一市醫(yī)保局局長陳帆特意指出,，當?shù)叵嚓P部門考核院長的指標中,，醫(yī)院的業(yè)務流水是一個非常重要的指標。

“但這些院長不追求‘有效收入’,，就要流水,。”

陳帆說，比如有時候醫(yī)院收入多增了1個億,，但也許有效收入只有100~200萬,。”很多院長先不管DRG / DIP的盈虧，保住流水是重要的“面子工程”,，低標入院在這種背景中越來越多,。

讓陳帆更無奈的是：院長對DRG、DIP存在誤解,，認為多吸納病人,、多賺取點數(shù)就能賺錢，但低標入院,，醫(yī)院可能“賠得更多”,。

在DRG之下，有的地方對低倍率病例,，采取實報實銷方式,，這樣醫(yī)院穩(wěn)賺不賠。但更多的地方是先將患者的費用換算成點數(shù)或權重,，再乘以點值,，而低倍率病例帶來的點值貶值，長期以往無異于是對醫(yī)院收入的一種侵蝕,，甚至影響未來病種的點數(shù)或權重測算,，由此出現(xiàn)“點數(shù)或權重、點值雙縮水”,。

但對醫(yī)生而言,，如果醫(yī)院的考核方式仍是“多勞多得”,，低倍率病例占比便不可能下降，由此便會出現(xiàn)“醫(yī)生賺錢,、醫(yī)院賠錢”的局面,。

“醫(yī)院賠錢，院長不找自己的原因,，就會來找醫(yī)保局抱怨說：賠的沒法干了,。”陳帆說，“這就是‘中梗阻’,。”

注：中梗阻,，指阻礙改革決策、部署,、舉措落實落地的體制機制弊端,、利益固化藩籬、貫徹執(zhí)行不力等,。

（王偉,、陳帆、王靜均為化名,。）

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